Sommaire de décision réglementaire portant sur NALOXONE HYDROCHLORIDE NASAL SPRAY (VAPORISATEUR NASAL DE CHLORHYDRATE DE NALOXONE)

La naloxone est un antagoniste pur des opioïdes qui est utilisé depuis des décennies dans les établissements de soins de santé pour inverser les effets dune surdose dopioïdes. Vu la hausse catastrophique du nombre de cas de mauvais usage des opioïdes et de décès par surdose dopioïdes en Amérique du Nord, la disponibilité de la naloxone est devenue une priorité absolue. Santé Canada a amélioré laccès à la naloxone en la retirant de la liste des médicaments sur ordonnance pour quelle puisse être obtenue sans ordonnance et utilisée à lextérieur du cadre hospitalier. Le tout premier produit de naloxone approuvé à la suite de cette exemption a été une formule injectable.

La PDN concerne un vaporisateur nasal de chlorhydrate de naloxone, soit un dispositif sans aiguille qui libère une dose fixe de 2 mg ou 4 mg de naloxone par voie intranasale. Ladministration par voie intranasale est plus pratique pour les personnes témoins dune surdose puisquelle fait moins peur et réduit les risques liés aux formulations de naloxone injectables.

Une absorption systémique rapide de la naloxone est essentielle pour inverser les effets dune surdose dopioïdes qui menace la vie. La vitesse dabsorption systémique du chlorhydrate de naloxone par vaporisation nasale est comparable à celle de la naloxone administrée par voie intramusculaire. La concentration plasmatique maximale du chlorhydrate de naloxone est plus élevée après la vaporisation nasale dune dose de 2 mg (et, a fortiori, dune dose de 4 mg) quaprès ladministration intramusculaire dune dose de 0,4 mg (dose standard pour traiter une surdose), et le temps nécessaire pour latteindre est à peu près le même. En outre, lexposition à la naloxone est beaucoup plus importante.

La PDN est appuyée par les données détudes publiées et par les résultats de deux études pharmacocinétiques menées auprès de sujets adultes en santé. Les données pharmacocinétiques laissent quelques incertitudes quant aux concentrations de naloxone obtenues après administration par voie intranasale comparativement aux concentrations obtenues après administration par voie intramusculaire. Cependant, puisquil est raisonnable de présumer dune linéarité entre les doses administrées par voie intramusculaire, on estime que la biodisponibilité relative de la formulation par voie intranasale est de 50 % par rapport à la formulation par voie intramusculaire. Selon cette hypothèse, la dose de 4 mg par voie intranasale offrirait une concentration systémique de naloxone équivalant à celle dune dose de 2 mg par voie intramusculaire, ce qui correspond à la première dose maximale recommandée dans les lignes directrices de pratique clinique chez les adultes. Il est important de noter que la dose maximale totale qui peut être donnée à un patient, si la première dose ne parvient pas à inverser les effets de la surdose, est de 10 mg. Cest donc dire que lincertitude liée aux concentrations obtenues avec une dose de 4 mg administrée par voie intranasale nest pas jugée préoccupante. Cela dit, une concentration plus élevée de naloxone peut accroître le risque de syndrome de sevrage aigu aux opioïdes chez les patients, dépendants aux opioïdes, lequel peut se manifester par des réactions soudaines dagressivité. Le syndrome de sevrage aigu aux opioïdes nest habituellement pas fatal chez les adultes, mais les réactions agressives peuvent présenter un risque pour les témoins.

Linnocuité et lefficacité des formulations proposées nont pas été évaluées chez les enfants, y compris les nouveau-nés. Lembout nasal, dont la taille ne permet pas une insertion adéquate dans la narine dun jeune enfant, ou le fait que les jeunes enfants respirent nécessairement par le nez pourraient poser problème. Il est bien connu que la naloxone peut déclencher un syndrome de sevrage aigu aux opioïdes qui peut savérer fatal chez les nouveau-nés dépendants aux opioïdes sil nest pas reconnu et traité comme il se doit. Puisque la naloxone traverse le placenta, les foetus dépendants aux opioïdes présentent un risque de syndrome de sevrage aigu aux opioïdes qui pourrait provoquer un travail prématuré fatal ou une détresse foetale et mettre la vie de la mère en danger.

La dose habituelle de naloxone par voie intramusculaire qui est recommandée dans les lignes directrices de pratique clinique pour renverser les effets dune surdose dopioïdes chez les patients pédiatriques est une injection par voie intramusculaire de 0,1 mg/kg (milligrammes par kilogrammes) (ce qui équivaut à environ 0,2 mg/kg par voie intranasale). Selon la dose par poids corporel recommandée, la dose de 2 mg du vaporisateur nasal de chlorhydrate de naloxone ne devrait pas être administrée aux enfants pesant moins de 10 kg, et celle de 4 mg ne devrait pas être administrée aux enfants pesant moins de 20 kg. On estime que 97 % des enfants pèsent plus de 10 kg après lâge de 2 ans et que 97 % des enfants atteignent un poids de 20 kg seulement après lâge de 3,5 ans (garçons et filles dans tous les cas). Bien entendu, si le vaporisateur nasal de chlorhydrate de naloxone (2 mg ou 4 mg) est le seul traitement disponible, réussir à sauver la vie dun enfant en surdose est beaucoup plus important que le risque lié à ladministration dune dose élevée ou dun traitement excessif à la naloxone.

La toxicité rebond liée aux opioïdes désigne la réapparition dune dépression respiratoire et dautres manifestations associées à une surdose dopioïdes à la suite de la neutralisation temporaire des effets de cette surdose par un antagoniste des opioïdes comme la naloxone. La demi-vie biologique de la naloxone est relativement courte comparativement à celle de la plupart des opioïdes; par conséquent, ses effets peuvent sestomper alors que lopioïde est toujours présent. En outre, son efficacité dépend de la dose administrée et de la puissance de lopioïde responsable de la surdose; la toxicité rebond liée aux opioïdes est donc difficile à prévoir.

Même si lutilisation de la naloxone peut soulever des problèmes dinnocuité, ces derniers sont bien connus, et la naloxone est un médicament qui sauve des vies. Les deux doses sont jugées acceptables en présence dun étiquetage adéquat visant à atténuer les risques. Bien que le risque de syndrome de sevrage aigu aux opioïdes puisse augmenter avec une dose plus élevée de naloxone, nimporte quelle dose de naloxone devrait être utilisée en cas de surdose parce que les avantages surpassent les risques. La monographie du produit stipule que les témoins dune surdose doivent composer le 9-1-1, ou demander à une autre personne de le faire, dès quils soupçonnent une surdose. Il est également indiqué que, même si lutilisation du vaporisateur nasal de chlorhydrate de naloxone permet dinverser les effets dune surdose dopioïdes chez un patient, ce dernier doit demeurer sous surveillance constante en attendant les soins médicaux durgence, et quil peut savérer nécessaire dadministrer des doses additionnelles du vaporisateur nasal de chlorhydrate de naloxone si le patient présente à nouveau une dépression respiratoire (toxicité rebond liée aux opioïdes).