Sommaire de décision réglementaire portant sur TRUVADA

Santé Canada estime que Truvada a un profil avantages/risques favorable lorsqu’il est utilisé en prophylaxie chez les hommes non infectés par le VIH-1 qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes et chez les couples sérodiscordants dont un membre est infecté par le VIH-1.

Les données primaires sur l’efficacité et l’innocuité cliniques appuyant cette nouvelle indication proviennent de deux essais d’efficacité internationaux de phase III et contrôlés par placebo, l’un d’eux (l’essai iPrEx) mené chez des hommes non infectés par le VIH-1 ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes et l’autre (Partners PrEP), chez des couples sérodiscordants dont un membre est infecté par le VIH-1.

Avantages

Les deux essais de phase III ont montré la supériorité de l’administration uniquotidienne de Truvada par voie orale par rapport au placebo pour prévenir l’acquisition du VIH-1 lors d’une exposition sexuelle lorsque le produit est offert dans le cadre d’une stratégie complète de prévention incluant des tests mensuels de dépistage du VIH, des services de counseling sur la réduction des risques, l’utilisation de préservatifs et le traitement des infections sexuellement transmissibles. Chez ces populations et dans ces conditions d’essai, Truvada a réduit le risque d’infection par le VIH de 42 % par rapport au placebo dans l’essai iPrEx et de 75 % par rapport au placebo dans l’essai Partners PrEP.

L’efficacité relative de Truvada était considérablement plus importante chez les sujets affichant un degré élevé d’observance, notamment démontré par les analyses de concentrations de médicament quantifiables. En outre, dans la population des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, l’efficacité relative de Truvada était plus élevée chez ceux participant à des relations anales passives sans protection.

Risques

Les principaux risques liés à l’utilisation de Truvada pour l’indication de prophylaxie pré-exposition incluent l’apparition d’une résistance médicamenteuse et une toxicité pharmaceutique se manifestant par des poussées rénales, osseuses et hépatiques chez les personnes infectées par le virus de l’hépatite B (VHB), comme on l’avait également constaté avec l’utilisation de Truvada pour le traitement de l’infection par le VIH-1.

Dans les deux essais de phase III, les sujets non infectés ayant reçu Truvada ont présenté un profil d’innocuité et de tolérabilité comparable à celui des sujets non infectés ayant reçu le placebo.  Aucun nouveau problème d’innocuité n’a été relevé. D’une manière générale, les événements indésirables étaient répartis équitablement entre les différents groupes de traitement. Aucun signe de poussée hépatique n’a été observé parmi les quelques sujets présentant une infection aiguë ou chronique par le VHB qui ont participé à ces essais.

Bien que l’on ait observé un léger déséquilibre dans les taux d’élévation de la créatinine entre les groupes Truvada et placebo dans plusieurs essais, la toxicité rénale était globalement peu fréquente, le plus souvent d’intensité légère, rarement grave et gérable dans tous les cas. Les abandons du traitement, toutes causes confondues, étaient peu fréquents et généralement répartis équitablement entre les différents groupes.

En ce qui concerne l’innocuité pour les os, les sujets ayant reçu Truvada dans l’essai iPrEx ont connu des diminutions moyennes faibles, mais statistiquement significatives de la densité minérale osseuse (DMO) par rapport aux valeurs initiales et comparativement au placebo. Des pertes de DMO touchant la colonne vertébrale supérieures à 5 % par rapport aux valeurs initiales ont été observées chez 14 % des sujets ayant reçu Truvada, comparativement à 6 % des sujets ayant reçu le placebo. Il convient de noter que, parmi les sujets affichant une baisse supérieure à 5 % de la DMO par rapport aux valeurs initiales dans la colonne vertébrale, cinq patients (recevant tous Truvada) ont également montré des signes d’hypophosphatémie liée au traitement.  Après l’arrêt de Truvada, ces changements sont tous revenus à des valeurs proches de l’état initial.  Dans l’ensemble des essais cliniques, les fractures étaient réparties équitablement entre les différents groupes de traitement, et ont semblé principalement dues à des traumatismes.

Les virus résistants détectés dans les essais pivots étaient limités à des isolats issus d’un petit nombre de sujets présentant une infection par le VIH-1 en phase aiguë à l’état initial et recevant le médicament actif.  La monographie de produit de Truvada souligne l’importance du dépistage chez les candidats potentiels à la PrEP des signes et des symptômes aigus d’une infection par le VIH ainsi que des comportements à risque dans le mois précédant l’évaluation. Elle précise également qu’il faut employer des méthodes sensibles pour diagnostiquer le VIH, qui permettent de détecter les infections aiguës

Évaluation générale des avantages et des risques

L’administration uniquotidienne de Truvada par voie orale, dans le cadre d’un programme complet de réduction des risques, a permis de réduire considérablement les nouvelles acquisitions de VIH-1 par rapport au placebo chez des populations à haut risque d’hommes entretenant des relations sexuelles avec d’autres hommes et de couples hétérosexuels sérodiscordants. La totalité des données appuie la conclusion selon laquelle les avantages de Truvada en PrEP dépassent les risques. La décision de prescrire Truvada pour la prévention de l’acquisition par voie sexuelle de l’infection par le VIH devrait être prise en évaluant soigneusement les risques pour la personne de contracter le VIH, sa compréhension de l’importance de respecter le traitement et ses risques d’apparition d’une toxicité rénale ou osseuse. L’application de stratégies d’atténuation des risques par le médecin et l’utilisateur permettront d’atténuer davantage les risques.