Sommaire des motifs de décision portant sur Isentress ™ *

3.2.1 Pharmacodynamique

Pharmacodynamique primaire

In vitro, le raltégravir s'est révélé un inhibiteur sélectif de l'activité de transfert de brin de l'intégrase du VIH-1 recombinante purifiée, sans activité inhibitrice de la transcriptase inverse du VIH-1. Il ne semblait pas causer d'inhibition significative des polymérases de l'ADN humain α, β et γ, à des concentrations allant jusqu'à 50 μM, et il n'avait aucune activité in vitro sur les enzymes ou les récepteurs à une concentration allant jusqu'à 10 µM.

Dans les essais visant à évaluer son efficacité contre le VIH-2, le raltégravir a manifesté une activité semblable à celle de l'indinavir. En outre, il conservait une activité contre les souches M-tropiques (récepteurs CCR5) et les souches T-tropiques (CXCR4), contre les isolats résistants aux IP et aux INNTI, et contre les souches SI et NSI du VIH-1.

Le promoteur soutient que le raltégravir n'inhibera pas la principale voie de réparation des ruptures de double brin d'ADN des cellules humaines étant donné qu'on a pu observer qu'il inhibait l'activité de transfert de brin in vitro à mesure qu'une accumulation des produits circulaires 2-LTR se produisait dans les cellules infectées par le VIH-1.

Résistance

Parmi les mutations de l'intégrase sélectionnées en culture cellulaire par d'autres inhibiteurs de l'intégrase expérimentaux à structures diverses, la mutation qui a causé à elle seule la plus grande réduction de l'activité du raltégravir était la N155S, la résistance affichée étant équivalente à un facteur d'environ 19. On a montré que la mutation N155S conférait une résistance croisée limitée et une infectivité réduite, mais il semble que l'infectivité réduite était spécifique aux inhibiteurs de l'intégrase. Les autres mutations auxquelles a été associé un certain changement dans la concentration inhibitrice (CI50) du raltégravir étaient F121Y/T/125K (facteur de ~9), T66I/L74M/V151 (facteur de ~8), F121Y, S153Y/N155S et T125K/S153Y/N155S (facteur de ~5), T66I, T125K, V151I, S153Y, T66I/M154 et T66I/S153Y, T66I/V151I (facteur de ~1).

En culture cellulaire, on a mis en évidence la mutation de résistance Q148K, qui accroît la résistance d'un facteur d'environ 46. Lorsque la mutation Q148K était combinée à la mutation E138A, la résistance augmentait d'un facteur d'environ 90, et lorsque cette première mutation était combinée à la mutation G140A, la résistance était environ 508 fois plus élevée. Les mutations E138A et G140A seules conféraient une résistance d'un facteur d'environ 2 et une résistance de zéro, respectivement. La mutation Q148K jouait un rôle important dans la résistance au raltégravir quand il s'agissait de la première mutation à se produire en culture cellulaire, et tous les virus présentant cette mutation affichaient une infectivité réduite.

Selon une analyse provisoire des données à 16 semaines tirées de l'étude de phase II auprès de patients ayant déjà reçu un traitement (protocole 005), quinze sujets en échec virologique participant aux essais cliniques présentaient des profils complets de mutation. Chez les patients qui ne répondaient pas au schéma du raltégravir, les virus présentaient la plupart du temps une mutation aux positions 148 ou 155. On a observé les mutations Q148H et G140S chez neuf sujets, la mutation Q148R chez trois sujets, les deux mutations Q148R et G140S chez un sujet, la mutation N155H chez deux sujets et la mutation E92Q chez un sujet. Des mutations secondaires souvent observées avec les mutations ci-dessus étaient G140S ou E138A/K.

La mutation Q148H et la mutation Q148R conféraient une résistance d'un facteur d'environ 24 et d'environ 27, respectivement. La mutation G140S faisait augmenter la résistance si elle se produisait avec l'une ou l'autre des mutations ci-dessus; la combinaison G140S/Q148R affichait une résistance accrue d'un facteur d'environ 405 et la combinaison G140S/Q148H était associée à une résistance accrue d'un facteur d'environ 521. La mutation G140S n'a été observée qu'avec les mutations à la position 148; elle semble donc n'être qu'une mutation de résistance secondaire, bien qu'elle semble effectivement accroître la valeur adaptative du virus et l'infectivité. La mutation E92Q, lorsqu'elle est combinée à la mutation N155H, confère une résistance accrue d'un facteur de 64 et augmente l'infectivité du virus présentant la mutation N155H d'environ 82 % à 59 %.

On a analysé trois isolats cliniques provenant de sujets en échec virologique pour s'assurer que les mutations sur le gène de l'intégrase confèrent une résistance lorsqu'il s'agit de gènes de l'intégrase endogènes, et non seulement lorsqu'elles sont introduites dans un virus de type sauvage. Au moment de l'échec virologique, le sujet 1 présentait la double mutation G140S/Q148H, accompagnée d'une sensibilité au raltégravir réduite d'un facteur de 211. Le sujet 2 présentait une mutation N155H qui, de même que la mutation D232N, n'était pas conforme aux polymorphismes courants. Le sujet 3 était un cas inhabituel en ce sens qu'il ne présentait pas de mutations N155 ni Q148, mais affichait plutôt six autres changements. Les positions de substitution étaient 74, 121 et 151, et toutes les trois présentaient une faible résistance au raltégravir.

Le promoteur a signalé plusieurs points importants en ce qui concerne la résistance au raltégravir. Il semble que, tant en culture cellulaire qu'en clinique, la substitution de Q148 par l'un des acides aminés H, K ou R conférait au virus une résistance importante et une infectivité réduite. Les mutations Q148 semblaient souvent associées aux mutations G140S, et cette combinaison augmentait la résistance et rehaussait l'infectivité du virus. La mutation N155H seule conférait au virus une résistance importante et une infectivité réduite, mais ne semblait pas être associée à d'autres mutations, même si la résistance augmentait et que l'infectivité virale était plus élevée en présence de la mutation E92Q. Il est important de surveiller l'apparition de mutations secondaires en présence des mutations N155H et Q148H/K/R car, de façon générale, les mutations secondaires semblaient accroître l'infectivité.

Aucune des mutations du gène de l'intégrase du VIH-1 G140S, V165I, F185K, V249I, C280S et C280Y précédemment repérées n'a été associée à une résistance au raltégravir. D'autre part, aucune des mutations qui ont été liées à une résistance au raltégravir ne joue un rôle important dans la résistance croisée à d'autres antirétroviraux.

Innocuité pharmacologique

On a réalisé la batterie de tests pharmacologiques non cliniques nécessaire pour vérifier l'innocuité, conformément aux lignes directrices de l'ICH. Sur le plan cardiovasculaire, on n'a observé aucun effet important sur les intervalles PR < QRS, QT ou QTc ajusté selon la fréquence cardiaque, à l'une ou l'autre dose de raltégravir fournissant des expositions semblables ou supérieures à celles de l'humain. En outre, on n'a pas noté d'élévation importante liée au médicament dans la fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne ou le débit sanguin à des doses de 1, 3 ou 5 mg/kg chez le chien.

Après l'administration orale de 5 mg/kg de raltégravir à des chiens, on n'a pas observé d'effet sur la production urinaire, le sodium urinaire, l'excrétion potassique ou le taux d'électrolytes plasmatiques. Ni la vitesse de filtration ni la fraction de filtration glomérulaires ne semblaient modifiées, et il n'y a pas eu de vomissements ni de changements de comportement dans les trois heures suivant l'administration du médicament.

L'administration d'une dose intraveineuse (IV) de 5 mg/kg de raltégravir chez le chien n'a entraîné aucun effet marqué sur la mécanique respiratoire, la ventilation, la pression sanguine, la fréquence cardiaque, l'hémostase ou la fonction plaquettaire.

Chez la souris, le transit intestinal était significativement accru après l'administration de 30 mg/kg de raltégravir en comparaison du véhicule seul (bien que le promoteur ait noté que le groupe recevant le véhicule affichait un transit sous la moyenne). Dans une deuxième étude, la mobilité gastro-intestinale ne semblait pas altérée de façon significative à une dose de 10 mg/kg. Aucun effet indésirable (comportement, diarrhées) n'a été relevé.

Au cours d'une phase d'évaluation de 120 minutes, on a noté une élévation de la température statistiquement significative, quoique légère, chez des souris à qui on avait administré du raltégravir. Après une dose de 100 mg/kg, on n'a observé aucun effet sur le système nerveux central, y compris l'activité spontanée, ni sur les réflexes neuraux ou sur la thermorégulation.

Interactions médicamenteuses pharmacodynamiques

On a évalué l'activité antivirale en mesurant la production d'antigène p24 dans un essai de réplication à cycles multiples effectué sur l'isolat de VIH-1 de laboratoire H9IIIB et sur la lignée de cellules T humaines MT4. On n'a observé aucun antagonisme entre le raltégravir et les autres antirétroviraux, à toutes les concentrations utilisées (à partir des concentrations sous le seuil de l'efficacité jusqu'aux concentrations produisant une inhibition > 99 %). Selon la concentration, les interactions étaient toutes additives ou synergiques. L'effet synergique se produisait à des concentrations se rapprochant de la CI95 ou supérieures.

3.2.2 Pharmacocinétique

Absorption

L'absorption était relativement rapide chez le rat comme chez le chien. L'exposition des deux espèces était bonne; une exposition proportionnelle à la dose était atteinte dans l'intervalle posologique de 40 à 120 mg/kg chez le rat et dans l'intervalle posologique de 5 à 45 mg/kg chez le chien. Chez les deux espèces, la biodisponibilité absolue était bonne, soit d'environ 62 % pour le rat et d'environ 70 %, pour le chien. Chez le rat, on a remarqué que le raltégravir sous forme de phénol libre broyé affichait une biodisponibilité médiocre, tandis qu'avec le sel de potassium, on obtenait une bonne exposition, proportionnelle à la dose, lorsqu'il était administré dans de la méthylcellulose à 0,5 % deux fois par jour. Un mélange PEG 400/eau a permis d'obtenir de bonnes expositions dans un intervalle posologique de 40 à 120 mg/kg, sans avoir besoin d'administrer le médicament deux fois par jour, et c'est pourquoi il a été choisi pour les études d'innocuité subchronique chez le rat. Par ailleurs, chez le chien, une dose quotidienne unique de sel de potassium dans de la méthylcellulose à 0,5 % a été associée à une bonne exposition, proportionnelle à la dose, dans un intervalle posologique de 5 à 45 mg/kg. L'exposition chez le chien était supérieure à celle obtenue chez le rat.

Distribution

On a administré aux rats et aux chiens une dose orale ou une dose intraveineuse unique de raltégravir radiomarqué. Chez le rat, après une dose IV de 3 mg/kg, la clairance plasmatique était de 45,5 mL/kg, le volume de distribution à l'état d'équilibre était de 2,2 L/kg et la demi-vie était de 0,2 heure. Après une dose orale de 6 mg/kg, la Cmax était de 1,7 µg 0,4 heure après la dose. La clairance après une dose orale était de 7,4 mL/min/kg chez le chien.

Après administration orale, la radioactivité dans le plasma, dans le sang et dans les cellules sanguines a atteint une concentration moyenne maximale 0,5 heure après la dose, les valeurs étant de 601, 341 et 157 ng équivalents/g, respectivement. À 0,5 heure après la dose, les concentrations moyennes maximales ont été observées dans la plupart des tissus. On a observé les concentrations moyennes les plus élevées dans le tube digestif et les organes d'excrétion, en particulier l'estomac (30 900 ng équivalents/g), l'intestin grêle (8 970), le foie (3 910), les reins (1 720) et la vessie (437). Les concentrations moyennes maximales dans les autres tissus allaient de 9,71 ng équivalents/g (cerveau) à 221 ng équivalents/g (poumons) 0,5 heure après la dose. Dans l'intestin grêle et les ganglions lymphatiques mésentériques, la concentration moyenne maximale a été observée 2 heures après la dose, tandis que dans le caecum et le gros intestin, elle a été atteinte 6 heures après la dose. Dans la plupart des tissus, les concentrations étaient inférieures au seuil de titrage 24 heures après la dose. À l'exception du tube digestif, les concentrations de radioactivité les plus élevées ont été notées dans le foie et l'estomac à 0,5 heure et dans l'intestin grêle, à 2 heures. On a administré une dose IV unique de raltégravir à des souris présentant ou non un déficit en glycoprotéine P (P-gp), à la suite de quoi on a mesuré les concentrations dans le plasma, et également le cerveau, où la pénétration du raltégravir s'est révélée faible.

Métabolisme

Tant chez le rat que chez le chien, le raltégravir était principalement éliminé par le métabolisme, le médicament modifié présent dans l'urine et dans la bile représentant de 10 % à 30 % de la dose administrée. Le principal métabolite décelé était le dérivé glucuronide phénolique du composé mère (M2), qui représentait 62 % de la dose chez le rat et 31 % chez le chien. Les autres principaux métabolites décelés étaient le conjugué glucosique du composé mère (M1) et le dérivé acétyl hydrazine (M3). Chez les trois espèces étudiées, on n'a pas observé de métabolisme important dans les microsomes hépatiques en présence de NADPH. Le principal métabolite dans les hépatocytes du rat et du chien était le conjugué glucuronide phénolique du composé mère (M2), et ce même conjugué était également un métabolite important dans les hépatocytes humains. De petites quantités du dérivé glucosique du composé mère (M1) et un dérivé acétyl hydrazine (M3) ont également été décelés. Les voies métaboliques étaient qualitativement et quantitativement semblables dans les hépatocytes des trois espèces. La formation du métabolite glucuronide M2 dans les microsomes hépatiques humains a été caractérisée, et on a constaté que l'UGT1A1 jouait un rôle majeur dans la glucuronidation du raltégravir. Le raltégravir n'était pas un inhibiteur réversible puissant (CI50 > 100 μM) de CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 ou CYP2B6. De même, le raltégravir ne s'est pas révélé un inhibiteur puissant (CI50 > 50 μM) de la glucuronidation du β-estradiol (3-OH) et de l'AZT médiée par l'UGT1A1 et l'UGT2B7, respectivement. De plus, le raltégravir (à une dose allant jusqu'à 10 mM) n'induisait pas l'expression de l'ARN du CYP3A4 ni une activité 6β-hydroxylase de la testostérone dépendante du CYP3A4. Le raltégravir se liait dans une mesure limitée aux protéines plasmatiques du rat, du chien et de l'humain. Le raltégravir n'était pas un inhibiteur de la glycoprotéine P (P­gp). Chez la souris, le principal métabolite décelé après l'administration d'une dose orale de 20 mg/kg était le dérivé glucuronide phénolique du composé mère (M2, avec récupération de 96,3 % de la radioactivité dans la bile). Le M2 était également un des principaux métabolites circulants, tout comme le composé mère sous forme intacte.

Élimination

Chez le rat, la radioactivité totale récupérée après l'administration IV du médicament était de 70,2 % (19,9 % dans l'urine et 50,3 % dans les fèces) et, après l'administration orale, elle était de 87,7 % (23,7 % dans l'urine et 64,0 % dans les fèces). Chez le chien, les quantités récupérées étaient de 88,4 % après l'administration IV (30,8 % dans l'urine et 57,6 % dans les fèces) et de 87,1 % après l'administration orale (13,2 % dans l'urine et 73,9 % dans les fèces).

3.2.3 Toxicologie

Toxicité aiguë

On a mené des études de toxicité orale aiguë chez la souris et le rat afin de déterminer la dose létale approximative (DL50) et chez le chien, pour évaluer les paramètres toxicocinétiques. Le raltégravir administré aux souris femelles et mâles en dose orale unique allant jusqu'à 2 000 mg/kg a causé la mort, liée au traitement, du tiers des souris mâles à la dose maximale. La DL50 du raltégravir a été établie à ≥ 2 000 mg/kg chez la souris. Administré à trois rats femelles par gavage oral, le raltégravir n'a pas entraîné de mortalité liée au traitement, ni de signes physiques ou d'effets sur le poids corporel à la dose de 2 000 mg/kg. La DL50 du raltégravir chez le rat femelle a été établie à > 2 000 mg/kg. Chez le chien, l'administration de doses croissantes uniques allant jusqu'à 1 000 mg/kg a entraîné des vomissements liés au traitement à une dose ≥ 500 mg/kg, mais pas de mortalité.

Toxicité à doses multiples

Des études sur la toxicité du raltégravir à doses multiples ont été menées chez la souris, le rat et le chien.

Administré par gavage oral chaque jour (OD) à des souris femelles à des doses allant jusqu'à 2 500 mg/kg/jour et à des rats mâles à des doses allant jusqu'à 1 000 mg/kg/jour pendant environ 5 semaines, le raltégravir a entraîné la mort d'animaux à une dose ≥ 500 mg/kg/jour. À la dose létale minimale (DLM) de 500 mg/kg/jour, l'exposition systémique au raltégravir (45,2 μM•h, ou 13,56 μM•h de médicament non lié chez la souris) était environ 1,48 fois supérieure à l'exposition (ASC) (54 μM•h, ou 9,18 μM•h de médicament non lié) à la dose maximale recommandée de 400 mg, deux fois par jour (DMR BID). La dose maximale tolérée (DMT) chez la souris a été dépassée à 500 mg/kg/jour. Administré à des souris à des doses allant jusqu'à 5 000 mg/kg/jour pendant 14 semaines, le raltégravir a entraîné une mortalité liée au traitement à des doses ≥ 500 mg/kg/jour, ainsi que des signes physiques et une perte de poids corporel et/ou une diminution du gain de poids corporel (-30 %) liés au traitement. Les observations histomorphologiques étaient compatibles avec les signes cliniques de ballonnements gastro-intestinaux et laissaient supposer un effet irritant du composé. La concentration sans effet observé (CSEO) chez la souris était de 50 mg/kg/jour.

Des études de toxicité orale à doses multiples ont été menées chez le rat pendant 5, 14 et 27 semaines. À des doses allant jusqu'à 120 mg/kg/jour, le raltégravir a causé une salivation consécutive à son administration. À des doses allant jusqu'à 600 mg/kg/jour administrées pendant 5 semaines, on a observé de faibles élévations de l'alanine aminotransférase (ALT) et une irritation de la muqueuse gastrique. L'administration de raltégravir deux fois par jour à une dose de 600 mg/kg/jour n'a pas causé d'augmentation significative de l'exposition systémique du rat. Le raltégravir a causé la mort d'animaux à la dose de 600 mg/kg/jour dans l'étude de 27 semaines; cette mortalité a été associée à une perte pondérale, à la coloration de l'urine, à une diminution de la consommation alimentaire avant la mort ainsi qu'à une diminution du gain moyen de poids corporel. À des doses ≥ 120 mg/kg/jour, on a observé une dégénérescence de la muqueuse glandulaire de l'estomac. On a également observé chez le rat une inflammation gastrique au cours de l'étude de 5 semaines, ainsi qu'une salivation consécutive à l'administration du médicament, des bruits respiratoires audibles et une inflammation du nez et du nasopharynx au cours de l'étude de 27 semaines. Par conséquent, la CSEO a été établie à 30 mg/kg/jour chez le rat à la suite d'un traitement de 27 semaines. La concentration sans effet nocif observé (CSENO) était de 120 mg/kg/jour, ce qui donnait une marge d'exposition équivalente à 1,6 fois l'exposition prévue chez les patients à une dose de 400 mg/BID.

Chez le chien, le raltégravir a fait l'objet d'études de toxicité orale d'une durée de 5, 14, 27 et 53 semaines. On a utilisé des doses allant jusqu'à 45 mg/kg/jour pendant 14 semaines, puis des doses de 500 mg/kg/jour pendant 5 semaines ou des doses de 360 mg/kg/jour pendant 53 semaines. Il n'y a pas eu de mortalité due au traitement ni de changements observés à l'autopsie. Les changements liés au traitement étaient des vomissements passagers et/ou intermittents, avec ou sans perte pondérale. Par conséquent, la CSEO, à l'exception des vomissements, a été établie chez le chien à ≥ 360 mg/kg/jour après 53 semaines de traitement. La marge d'exposition était 9 fois supérieure à l'exposition humaine prévue à la DMR de 400 mg/BID.

Génotoxicité

Le raltégravir ne s'est pas avéré mutagène lors des analyses in vitro en milieu bactériologique, avec et sans activation métabolique. Il n'a pas induit d'augmentation significative des cassures de brin simple d'ADN dans les épreuves par élution alcaline de l'ADN des hépatocytes de rats in vitro. Dans les groupes traités par le raltégravir, on n'a pas constaté de hausses statistiquement significatives de la fréquence des aberrations chromosomiques lors des essais sur des cellules ovariennes de hamster chinois, avec et sans activation métabolique. Dans un test in vivo du micronoyau chez la souris, à des doses de raltégravir allant jusqu'à 1 500 mg/kg, on n'a pas relevé d'augmentation des micronoyaux ni de la proportion d'érythrocytes polychromatophiliques aux doses étudiées.

Cancérogénicité

Des études sur la cancérogénicité du médicament chez la souris et le rat sont en cours. La phase « durant la vie » de ces études doit se terminer au quatrième trimestre de 2007, et les rapports finals sont attendus au troisième et au quatrième trimestres de 2008. Chez la souris, on a employé des doses allant jusqu'à 400 mg/kg/jour (femelles) ou 250 mg/kg/jours (mâles). Chez le rat, on a opté pour des doses allant jusqu'à 600 mg/kg/jour (femelles) ou 300 mg/kg/jour (mâles). Les résultats préliminaires portant sur une période de 76 semaines révèlent une hausse de la mortalité atteignant 56 % chez les souris femelles et 46 % chez les rats femelles. Chez le rat, on a constaté une irritation due au médicament touchant le nez/nasopharynx et prenant la forme notamment d'une inflammation, d'une hyperplasie épithéliale et d'une métaplasie pavimenteuse. Toujours chez le rat, on a noté six néoplasmes du nez/nasopharynx. Des effets semblables ont été constatés chez la souris, soit une irritation du nez, du nasopharynx et de la trachée, prenant la forme notamment d'une inflammation, d'une hyperplasie épithéliale et d'une métaplasie pavimenteuse; toutefois, on n'a pas détecté de tumeurs malignes. Dans l'étude toxicocinétique de 27 semaines chez la souris, l'exposition systémique à la dose supérieure était environ 1,8 fois (femelles) l'ASC humaine ou égale à celle-ci (mâles), à la DMR de 400 mg/BID. Une étude toxicocinétique parallèle de 26 semaines a révélé qu'à des doses de 300 à 600 mg/kg/jour (femelles) ou de 150 à 300 mg/kg/jour (mâles), l'exposition systémique était environ 10 fois (femelles) ou 1,7 fois (mâles) supérieure à l'ASC humaine, à la DMR de 400 mg/BID.

Toxicité pour l'appareil reproducteur et le développement

L'administration de raltégravir par voie orale OD à des rats (femelles : pendant 14 jours avant la cohabitation, puis durant la cohabitation et jusqu'au jour de gestation [JG] 7; mâles : à partir d'avant la cohabitation et pendant environ 8 semaines) de doses allant jusqu'à 600 mg/kg/jour n'a pas entraîné d'effets liés au traitement sur l'accouplement, les paramètres de fertilité, la survie embryonnaire/foetale de la génération F1, le nombre de spermatozoïdes et leur motilité. On n'a pas noté de changements liés au traitement dans les cavités thoracique ou abdominale ni dans le poids des testicules, pas plus qu'on n'a observé de changements macroscopiques ou microscopiques dans les testicules ou les épididymes. La CSEO du raltégravir sur le plan de la fertilité chez les rats femelles et les rats mâles F0 a été établie à ≥ 600 mg/kg/jour.

Administré par voie orale OD à des rates gravides à des doses allant jusqu'à 600 mg/kg/jour, à partir du JG 6 jusqu'au jour de lactation (JL) 20, le raltégravir n'a pas entraîné de changements liés au traitement. Chez les rats femelles, l'administration de raltégravir à des doses allant jusqu'à 600 mg/kg/jour, du JG 6 au JG 20 ou du JG 6 au JL 20, n'a pas causé d'effets liés au traitement chez les générations F0 et F2. Dans la génération F1 du groupe ayant reçu 600 mg/kg/jour, on a constaté une augmentation liée au traitement des cas de côtes surnuméraires. La CSEO pour la toxicité maternelle était ≥ 600 mg/kg/jour. La CSEO pour la toxicité développementale était de 300 mg/kg/jour (soit l'équivalent de 3,4 fois l'exposition des patients recevant la DMR de 400 mg/BID).

On n'a pas noté de signes de toxicité maternelle ou développementale à la suite de l'administration orale OD à des lapins de doses allant jusqu'à 1 000 mg/kg/jour à partir du JG 7 jusqu'au JG 20. La CSEO du raltégravir pour la toxicité maternelle et développementale chez les lapins était ≥ 1 000 mg/kg/jour.

Des doses allant jusqu'à 600 mg/kg/jour ont été administrées par voie orale à des rats juvéniles à partir du jour postnatal (JPN) 5 jusqu'à la semaine postnatale (SPN) 8. Aucun changement lié au traitement n'a été observé, à l'exception de manifestations histomorphologiques liées au traitement consistant en une vacuolation de la muqueuse non glandulaire à la crête de séparation et en une inflammation, à une dose ≥ 200 mg/kg/jour. La CSEO pour les rats juvéniles était de 50 mg/kg/jour. Les manifestations observées chez les rats juvéniles concordaient avec l'irritation gastrique constatée chez les rats adultes. On n'a pas relevé d'autres signes de toxicité chez les rats juvéniles, ce qui permet de croire que, dans l'ensemble, les effets du raltégravir étaient semblables chez le rat juvénile et chez le rat adulte.

Tolérance locale

Le raltégravir potassique ne causait pas d'irritation d'après la viabilité cellulaire à 104,2 % qui a été constatée lors d'un essai de culture épidermique humaine in vitro (EpiDermMD).

Lorsqu'on a évalué l'induction d'opacité et les changements de perméabilité de la fluorescéine (score d'irritation) du raltégravir en solution à 20 %, la base libre de raltégravir a été classée comme un irritant léger et le sel de potassium de raltégravir a été classé comme un irritant sévère à l'épreuve in vitro de l'opacité cornéenne chez le bovin.

On a administré du raltégravir de façon topique à des groupes de souris, à qui on a injecté par la suite de la thymidine tritiatée ou de la BrdU, pour ensuite les euthanasier ou leur injecter de la radioactivité dans le ganglion lymphatique auriculaire, qui a servi de mesure du potentiel de sensibilisation. On n'a pas décelé d'augmentation significative de la prolifération cellulaire dans le ganglion lymphatique; par conséquent, le raltégravir, sous forme de base libre ou de sel de potassium n'a pas été considéré comme un sensibilisateur dermique d'après l'épreuve locale du ganglion lymphatique.

On a également évalué le potentiel d'irritation dermique du raltégravir sous forme de base libre ou de sel de potassium, en appliquant le médicament à la peau intacte du lapin blanc Néo-Zélandais. On n'a pas relevé de signes d'irritation dermique chez les lapins traités; le raltégravir, sous forme de base libre ou de sel de potassium, n'a donc pas été considéré comme un irritant dermique à la lumière de cette étude.

Autres études de toxicité

Le potentiel de phototoxicité du raltégravir a été évalué après l'administration orale de doses uniques allant jusqu'à 2 000 mg/kg à des souris femelles, que l'on exposait ensuite à des rayons UVB et UVA et à de la lumière visible. On n'a pas observé de mortalité liée au traitement, ni d'effets sur le poids corporel ou d'effets phototoxiques. À la dose de 2 000 mg/kg, on a noté une baisse d'activité liée au traitement. Le raltégravir a été jugé non phototoxique à des doses allant jusqu'à 2 000 mg/kg.

Dans des tests sur des érythrocytes humains, canins ou murins, le raltégravir n'a pas causé d'hémolyse in vitro avant le début des études de toxicité intraveineuse (IV). Administré par injection IV à des rats femelles en doses uniques allant jusqu'à 1 600 mg/kg, le raltégravir a entraîné une mortalité liée au traitement associée à des signes physiques, à une dose de 200 mg/kg. On a relevé des signes d'irritation causée par le médicament au point d'injection à des doses > 100 mg/kg. Dans une étude visant à déterminer l'intervalle posologique, des chiens ont reçu par voie IV des doses croissantes de 40 et 100 mg/kg/jour pendant trois jours consécutifs chacun. Un chien est mort au jour 1 pendant l'administration IV de la dose de 40 mg/kg. La mort de l'animal a été attribuée à une arythmie cardiaque attribuable à la quantité de potassium administré. On a noté des élévations de l'alanine aminotransférase (ALT), de l'aspartate aminotransférase (AST) et de l'alkaline phosphatase (ALP) à la dose de 100 mg/kg/jour. Administré par voie IV à des chiens à des doses de 30 ou de 100 mg/kg/jour OD pendant sept jours, le raltégravir a entraîné des changements primaires aux deux doses, notamment des vomissements et des haut-le-coeur passagers après l'administration du médicament et des changements locaux aux points d'injection, ainsi qu'une perte pondérale, une légère augmentation de l'azote uréique sérique, des élévations de l'ALT (allant jusqu'à 1 967 %) et de l'ALP allant jusqu'à 374 %) ainsi que du cholestérol, et une très légère dilatation tubulaire multifocale du cortex du rein à la dose de 100 mg/kg/jour. À la CSEO, la marge de sûreté était 6,5 fois supérieure à l'exposition prévue chez l'humain à la DMR de 400 mg/BID.

Des doses de 30, 120 et 600 mg/kg/jour ont été administrées par gavage oral OD à des rats pendant cinq semaines. On a observé une salivation due au traitement aux doses moyennes et supérieures. Le raltégravir a causé une très légère irritation à la crête de séparation de la muqueuse gastrique non glandulaire, accompagnée d'une très faible augmentation de l'inflammation à la dose de 600 mg/kg/jour. La CSEO pour l'effet local au niveau de l'estomac a été établie à 120 mg/kg/jour. Après avoir administré du raltégravir contenant 0,03 % d'impuretés/de produits de dégradation acides à des rats pendant un mois, on n'a pas décelé de toxicité attribuable au raltégravir seul, et l'on n'a pas modifié de façon significative la CSEO en fonction de l'irritation gastrique. Les résultats de cette étude justifient l'établissement de la limite à un maximum de 0,3 % (calculée en mg/kg) aux fins des spécifications du produit pharmaceutique pour les impuretés/produits de dégradation acides.

On n'a pas mené d'études de toxicité pour évaluer l'antigénicité, l'immunotoxicité ni la dépendance, pas plus qu'on n'a réalisé d'études sur les métabolites spécifiques.

3.2.4 Résumé et conclusion

On a établi que le raltégravir agissait, in vitro, comme inhibiteur sélectif de l'activité de transfert de brin de l'intégrase du VIH-1 recombinante purifiée, sans activité inhibitrice de la transcriptase inverse du VIH-1. Les études de pharmacologie et de pharmacocinétique non cliniques ont été jugées complètes et acceptables. On n'a pas relevé de points soulevant des inquiétudes.

Le profil de toxicité du raltégravir après l'administration de doses orales multiples a été caractérisé chez le rat, la souris et le chien, et on a pu démontrer que le raltégravir était bien toléré chez les animaux. Les doses utilisées dans les études de toxicité fournissaient une exposition systémique adéquate, et des marges de sûreté ont été déterminées pour chacune des toxicités relevées. Le raltégravir ne s'est pas avéré génotoxique dans une batterie de tests in vitro en milieu bactérien ou sur des cellules mammaliennes, ni dans des tests effectués in vivo sur des souris visant à détecter toute mutagénicité ou élastogénicité ou d'éventuelles lésions directes de l'ADN. Une évaluation de la cancérogénicité du raltégravir est en cours, et les résultats préliminaires à la semaine 76 révèlent une augmentation de la mortalité, des signes d'irritation due au médicament et l'apparition de néoplasmes. La pertinence de ces résultats en ce qui concerne l'innocuité du médicament chez l'humain sera évaluée au cours d'études cliniques. Le raltégravir ne posait pas de risques significatifs pour la reproduction ni le développement du foetus, d'après les études réalisées chez le rat et le lapin.