Sommaire des motifs de décision portant sur Mircera ™

3.2.1 Pharmacodynamique

Des études pharmacodynamiques ont été menées pour comparer les propriétés pharmacodynamiques de Mircera à celles de l'époétine bêta. Les études in vitro ont révélé que l'affinité globale du récepteur soluble de l'érythropoïétine recombinante (srEPOR) pour Mircera était très faible comparativement à celle pour l'époétine bêta (environ 45 fois plus faible). On a attribué cette observation aux constantes de vitesse d'association; l'époétine bêta se liait beaucoup plus rapidement que Mircera au srEPOR. Les vitesses de dissociation des deux composés se situaient dans le même intervalle, Mircera se dissociant du srEPOR environ 1,5 fois plus rapidement que l'époétine bêta. Une affinité de liaison inférieure se traduit par la réduction de l'élimination médiée par le récepteur, ce qui prolongera la demi-vie de Mircera. À la lumière de ces données, on a conclu que l'activité in vivo serait élevée et qu'il en résulterait une activation continue du récepteur de l'érythropoïétine. Des études in vivo chez l'animal ont été menées pour vérifier cette conclusion.

Chez des souris normocytémiques, l'injection d'une dose unique de Mircera a entraîné une élévation considérable des réticulocytes et une élévation subséquente des érythrocytes deux fois plus importante que ce qui avait été obtenu avec l'époétine bêta. De plus, la durée de la réponse était plus longue et liée à la dose. Les réponses aux administrations sous-cutanées et intraveineuses étaient comparables, et les effets étaient spécifiques aux érythrocytes. Les injections répétées (c.-à-d. toutes les semaines, toutes les deux semaines ou toutes les trois semaines) ont entraîné des élévations cycliques des réticulocytes liées à la dose. Ces élévations étaient semblables à celles observées à la suite de l'administration de l'époétine bêta trois fois par semaine. Cependant, la réponse suscitée par Mircera était plus importante. La réponse réticulocytaire a atteint un sommet 4 à 5 jours après l'injection. Mircera a entraîné une augmentation des taux d'érythrocytes plus marquée que l'époétine bêta. Toutefois, la réponse n'était pas cyclique; les taux d'érythrocytes sont demeurés élevés tout au long de la période de traitement (vraisemblablement en raison de la durée de vie de 45 jours des érythrocytes chez la souris adulte). On a noté une diminution graduelle ions maximales après les injections hebdomadaires de Mircera et d'époétine bêta. Cette diminution, attribuée à l'épuisement des cellules précurseurs de la moelle épinière ou encore à la formation d'anticorps neutralisants, était moins prononcée si Mircera était injecté toutes les deux ou trois semaines, ce qui porte à croire que des doses plus espacées permettent l'expansion du pool de cellules progénitrices entre les injections. On a également observé une immunogénicité réduite en comparaison avec le traitement par l'époétine bêta.

Chez des rats normocytémiques, l'injection hebdomadaire de Mircera par voie sous-cutanée ou intraveineuse a entraîné une élévation semblable des réticulocytes (réponse maximale le jour 6), elle aussi liée à la dose, qui s'est maintenue pendant la durée entière du traitement. De plus, le nombre d'érythrocytes a augmenté de façon continue en fonction de la dose. Les observations étaient comparables à celles concernant l'époétine bêta administrée trois fois par semaine, ce qui signifie que Mircera avait une activité supérieure. Des résultats semblables ont été obtenus chez des rats néphrectomisés. On a observé une élévation des réticulocytes liée à la dose et une élévation des érythrocytes liée à la dose et au temps. Mircera s'est avéré un agent érythropoïétique plus puissant que l'époétine bêta lorsque l'intervalle entre les doses était prolongé à une semaine entière.

Les observations chez le chien indiquent que la stimulation de l'érythropoïèse est de plus longue durée avec Mircera qu'avec l'époétine bêta. Cependant, les doses intraveineuses ont entraîné des élévations réticulocytaires plus importantes que les doses sous-cutanées. De plus, une étude pharmacologique d'innocuité menée sur des beagles a montré que l'administration aigüe de Mircera n'entraînait aucun effet indésirable lié au traitement au niveau des appareils cardiovasculaire et respiratoire.

Les études de transition portant sur des souris ont montré l'équivalence thérapeutique de la formulation préliminaire et de la formulation finale.

En conclusion, selon les résultats des études pharmacodynamiques, Mircera est un agent érythropoïétique plus puissant que l'époétine bêta, comme en témoignent l'ampleur et la durée accrues de la réponse érythropoïétique.

3.2.2 Pharmacocinétique

Des épreuves ELISA ont été mises au point pour mesurer les concentrations sériques de Mircera chez le rat, le lapin et le chien. Les épreuves, qui se sont avérées acceptables sur le plan de la sensibilité, de la spécificité, de la reproductibilité et de la précision pour l'évaluation des propriétés pharmacocinétiques, pouvaient aussi être utilisées pour étayer les études toxicologiques de Mircera chez les espèces pertinentes.

Une épreuve ELISA a également été mise au point pour mesurer les anticorps anti Mircera dans le sérum de rat. Cette épreuve, préalablement validée dans le sérum humain, a été partiellement validée chez le rat en vue d'une étude de comparaison de formulations d'une durée de 4 semaines.

On a effectué des études pharmacocinétiques chez le rat et le chien. Chez le rat, Mircera a été administré à des mâles seulement, par injection intraveineuse ou sous cutanée, à raison de 0,25, 2,5 ou 25 µg/kg p.c. Les injections intraveineuses ont entraîné des augmentations de l'aire sous la courbe (ASC) quasi proportionnelles à la dose, aux doses de 2,5 et 25 µg/kg p.c. (différence d'un facteur d'environ 27 entre les doses de 0,25 et 2,5 µg/kg p.c.). La demi vie (t_1/2) apparente de Mircera était environ 2 fois plus longue que celle de l'époétine bêta (18 27 vs 11 17 heures). Le volume de distribution apparent représentait seulement 7 à 10 % du volume total d'eau corporelle et 1/5 de la valeur de l'époétine bêta, ce qui veut dire que la distribution de Mircera était limitée. La clairance systémique de Mircera était 10 fois moins élevée que celle de l'époétine bêta. Les injections sous cutanées ont entraîné des augmentations de l'ASC un peu plus que proportionnelles à la dose, aux doses de 2,5 et 25 µg/kg p.c. (différence d'un facteur d'environ 64 entre les doses de 0,25 et 2,5 µg/kg p.c.). Comparativement à ce qui s'est produit avec l'époétine bêta, la valeur T_max (24 heures) a été retardée d'environ 12 heures, ce qui indique une absorption plus lente. La clairance systémique de Mircera était considérablement inférieure à celle de l'époétine bêta (de l'ordre de 10 fois). La biodisponibilité de Mircera était inférieure à celle de l'époétine bêta (c. à d. 31 45 % vs 77 %).

Chez le chien, Mircera a été administré à des mâles et à des femmes sous forme d'injection unique par voie intraveineuse ou sous cutanée à raison de 3,0, 7,5 (voie intraveineuse seulement) ou 10 µg/kg p.c. La clairance systémique chez les animaux ayant reçu une injection de 3 ou de 10 µg/kg p.c. a été réduite de l'ordre de 7 et de 20 fois, respectivement; cet effet a considérablement prolongé la demi vie, qui est passée de 6 heures (époétine bêta) à 41 70 heures (Mircera). Le volume de distribution de Mircera était environ 60 % de celui de l'époétine beta, d'où l'on peut conclure que Mircera se fixe peu aux tissus. L'exposition chez les animaux ayant reçu 3 ou 7,5 µg/kg p.c. semblait proportionnelle à la dose, évoquant une cinétique linéaire. Cependant, une cinétique non linéaire a été observée aux doses de 7,5 et 10 µg/kg p.c. Les injections sous cutanées ont entraîné des augmentations proportionnelles à la dose de l'ASC et de la C_max. La biodisponibilité de Mircera à la dose de 10 µg/kg p.c. était plus faible qu'à la dose de 3 µg/kg p.c. (46 % vs 80 %). La concentration sérique a augmenté lentement, atteignant son maximum à 48 heures, tandis que la T_max a été atteinte après 24 heures dans le cas de l'époétine bêta non modifiée, ce qui porte à croire que la pégylation a nettement réduit le taux d'absorption. La biodisponibilité absolue était plus élevée chez les mâles que chez les femelles, se situant à 98 % (mâles) contre 68 % (femelles) à la dose de 3 µg/kg p.c. et à 66 % (mâles) contre 36 % (femelles) à la dose de 10 µg/kg p.c.

Mircera (60 kDa) est demeuré inchangé dans le sérum lors d'une étude visant à en évaluer la stabilité in vivo. Mircera a atteint la moelle osseuse sous forme de molécule de 60 kDa et a été excrété dans l'urine sous forme inchangée ou sous forme de molécule PEG de 30 kDa. L'époétine bêta humaine non conjuguée n'a pas été détectée dans le sérum, dans l'urine ni dans la moelle osseuse.

Dans une étude de biodistribution tissulaire effectuée sur des rats mâles à une dose de 0,674 mg/animal, les plus fortes concentrations de radioactivité ont été observées dans les ganglions lymphatiques, dans les testicules, dans le sang, dans les surrénales et dans la rate. De légères concentrations ont aussi été notées dans le cerveau, ce qui veut dire que la radioactivité a traversé la barrière hémato-encéphalique, mais dans une faible mesure. L'urine était la principale voie d'excrétion. À 336 heures, l'urine, les selles et la carcasse résiduelle représentaient 57,6 %, 8,59 % et 33,3 % de la dose administrée, respectivement.

Des études de distribution tissulaire ont aussi été menées sur des rates gravides à la dose de 0,8 mg/animal. Les résultats montrent que la radioactivité était largement diffusée dans la plupart des tissus maternels. Cependant, la quantité de radioactivité détectée dans le cerveau et dans le foetus était limitée, ce qui signifie que la radioactivité ne traversait la barrière hémato-encéphalique et la barrière hémato-placentaire que dans une faible mesure. Durant la période de collecte de 336 heures, la radioactivité dans le foetus entier a représenté moins de 0,3 % de la dose administrée et elle n'a dépassé 0,01 % de la dose administrée dans aucun des tissus foetaux. Chez les rates allaitantes, la radioactivité a été détectée dans le lait 4 heures après la dose et dans le sérum, 2 heures après la dose. Les concentrations dans le lait et dans le sérum ont augmenté jusqu'à 48 heures après la dose, les valeurs moyennes de la C_max s'établissant à 1,18 et 12,3 μg équivalents ¹⁴C-Mircera/g, respectivement. Les concentrations ont ensuite diminué au fil du temps, mais la radioactivité était encore détectable 168 heures après l'administration de la dose.

3.2.3 Toxicologie

La dose aigüe non létale de Mircera a été établie à > 750 μg/kg p.c. lorsque le composé était injecté par voie intraveineuse à des souris ou à des rats (la plus forte dose mise à l'essai, environ 300 fois plus élevée que la dose unique prévue chez l'humain). Aucun animal n'est mort durant l'étude, et les changements liés au traitement (c.-à-d. élévation des réticulocytes, des érythrocytes, de l'hémoglobine et de l'hématocrite, augmentation du volume de la rate, hématopoïèse extramédullaire) chez l'une ou l'autre des espèces étaient considérées comme consécutives aux effets pharmacologiques du produit à l'essai.

On a mené des études subchroniques chez le rat (13 et 26 semaines) et le chien (13 semaines). Les études subchroniques chez le rat et le chien portaient sur des doses de 1, 3 ou 10 μg/kg p.c./semaine administrées par voie intraveineuse ou sous-cutanée pendant 13 semaines. Les périodes de traitement étaient suivies d'une période de récupération de 8 semaines. Des animaux ont été sacrifiés en cours d'étude (4 semaines); un certain nombre d'entre eux faisaient partie du groupe traité par la dose la plus élevée à l'étude, soit 30 μg/kg p.c./semaine.

Chez le rat, sept animaux sont morts ou ont été sacrifiés à l'état moribond dans le groupe ayant reçu 10 μg/kg p.c./semaine par voie intraveineuse. En ce qui concerne l'administration par voie sous-cutanée, un animal est mort dans le groupe traité par la dose de 1 μg/kg p.c./semaine et un animal a été sacrifié à l'état moribond dans le groupe ayant reçu 10 μg/kg p.c./semaine. Toutes les morts sont survenues après le jour 36 de l'étude et étaient associées à une polycytémie extrême ou à une anémie due à la formation d'anticorps anti-érythropoïétine neutralisants, de sorte qu'elles ont été attribuées à l'activité pharmacologique excessive du médicament. Chez le chien, un animal a été sacrifié dans le groupe ayant reçu 10 μg/kg p.c./semaine par voie sous-cutanée (jour 83); il était atteint de polycytémie extrême. Aucun autre animal n'est mort.

Toutes les doses à l'étude ont entraîné une augmentation de l'érythropoïèse, qui s'est traduite par l'élévation des érythrocytes, des réticulocytes, de l'hémoglobine et de l'hématocrite, par la diminution du volume cellulaire moyen, de l'hémoglobine cellulaire moyenne et de la concentration cellulaire moyenne en hémoglobine ainsi que par une carence fonctionnelle en fer. Les autres observations primaires comprenaient l'augmentation du volume de la rate, l'augmentation du poids de la rate et l'hématopoïèse extramédullaire au niveau de la rate et de la moelle osseuse (toutes les doses). Les chiens ont aussi présenté une augmentation de l'érythropoïèse myéloïde et/ou mégacaryocytaire de la moelle osseuse et de la rate. On a aussi observé une hypoplasie de la lignée érythroblastique dans la moelle osseuse de quelques animaux à toutes les doses. D'autres effets, considérés comme consécutifs à l'augmentation de l'érythropoïèse (et à la polycytémie extrême qui en découlait), ont été observés à toutes les doses, à savoir : congestion vasculaire oculaire, congestion de différents tissus, hémorragie et/ou érosion de la muqueuse glandulaire de l'estomac, inflammation valvulaire et/ou thrombose cardiaque, ossification de la moelle osseuse et fibroplasie et hyperostose des os (rats seulement). À la fin de la période de récupération de 8 semaines, la plupart des changements liés au traitement étaient partiellement ou entièrement disparus. Cependant, chez le chien seulement, on a observé après la période de récupération une hyalinose segmentaire et une fibrose interstitielle au niveau des reins, et ce à toutes les doses. Ces observations ont été attribuées à la hausse de la basophilie tubulaire et des thrombus glomérulaires survenue à la fin de la période de traitement.

Une étude subchronique a aussi porté sur des rats auxquels on avait administré, par voie sous-cutanée, des doses de 0, 0,3, 1 ou 3 μg/kg p.c. pendant 26 semaines. Ce traitement était suivi d'une période de récupération de 12 semaines. Les changements liés au traitement étaient les mêmes que celles de l'étude de 13 semaines, et ils ont été observés aux doses les plus faibles. À la fin de la période de récupération, ils étaient partiellement ou entièrement disparus.

Aucune étude de mutagénicité standard n'a porté sur Mircera. Les études de génotoxicité généralement menées sur les produits pharmaceutiques classiques ne s'appliquent pas aux produits de la biotechnologie, notamment aux protéines humaines recombinantes de haut poids moléculaire, car on ne prévoit pas d'interactions directes du produit avec l'ADN ou d'autre matériel chromosomique.

Aucune étude de cancérogénicité standard n'a été effectuée, car ce type d'étude ne convient pas aux produits de la biotechnologie en raison de la formation d'anticorps dirigés contre les protéines humaines chez les animaux à l'étude.

L'administration chronique de Mircera à des rats pendant une période allant jusqu'à 26 semaines n'a pas causé de modifications prénéoplasiques ni d'hyperplasie dans quelque tissu que ce soit, mis à part dans les organes hématopoïétiques ciblés. Au lieu d'études de cancérogénicité comme telles, on a mené une étude de liaison aux tissus humains normaux et une étude de la prolifération cellulaire in vitro portant sur des lignées cellulaires tumorales humaines dans le but d'évaluer le potentiel de stimulation de la croissance de cellules non ciblées manifesté par Mircera. Les résultats de ces études indiquent que Mircera est peu susceptible de stimuler de façon non spécifique la croissance de différentes cellules humaines non ciblées.

Des études sur l'appareil reproducteur, sur le développement et sur la période périnatale et postnatale ont été menées chez le rat et le lapin à des doses de 0, 5, 20 et 50 μg/kg p.c. Ces études indiquent que Mircera n'a aucun effet sur les cycles oestraux, sur la fertilité, sur les paramètres spermatiques ni sur les paramètres de la reproduction.

Cependant, les études sur le développement chez le rat et le lapin ont fait ressortir une embryotoxicité/foetotoxicité en l'absence de toxicité maternelle (diminution du poids corporel foetal) à toutes les doses à l'étude. Chez le rat, on a aussi noté une fréquence accrue des retards de développement réversibles à toutes les doses de même qu'une hausse des altérations foetales à la dose de 50 μg/kg p.c. D'autres observations ont été faites chez le lapin, à savoir l'augmentation du nombre total de réabsorptions, du pourcentage de produits de conception réabsorbés par portée (à toutes les doses), des attitudes vicieuses de l'os hyoïde et des ossifications incomplètes des centres sternaux (à toutes les doses) ainsi que des malformations des côtes plates (à la dose de 50 μg/kg p.c.). Dans l'étude périnatale et postnatale, les petits de la génération F1 avaient pris moins de poids durant l'allaitement et 3 à 4 semaines après le sevrage, peu importe la dose administrée. Par conséquent, à la lumière des données sur la reproduction, il est recommandé de prêter une attention particulière aux femmes qui souhaitent devenir enceintes pendant qu'elles sont traitées par Mircera. Il faut faire preuve de circonspection si Mircera est prescrit à une femme enceinte. Mircera ne devrait être administré que si les avantages potentiels l'emportent sur les risques pour le foetus. De plus, l'allaitement devrait être déconseillé aux femmes qui sont traitées par Mircera.

En résumé, les études de toxicité non cliniques montrent que Mircera est généralement bien toléré par le rat, le lapin et le chien. Les changements liés au traitement étaient dus à une polycytémie chez les animaux normocytémiques ayant reçu Mircera de façon continue sans que la dose ne soit ajustée. Cependant, en milieu clinique, le schéma posologique peut facilement être ajusté et les taux d'hématocrite et d'hémoglobine seront suivis de près et maintenus dans un intervalle qui ne pose aucun danger. En conséquence, les effets observés par suite du traitement ne devraient poser aucun risque pour les patients.

En conclusion, on a jugé que la base de données toxicologiques non cliniques permet d'évaluer adéquatement le profil d'innocuité de Mircera et appuie son utilisation chez l'humain, pourvu que les précautions ci-dessus soient prises.

3.2.4 Résumé et conclusion

Des études toxicologiques non cliniques satisfaisantes ont été menées et ont été jugées adéquates. Les résultats des études toxicologiques étaient compatibles avec les effets pharmacologiques de Mircera. Les études de toxicologie et de pharmacologie non cliniques appuient l'utilisation de Mircera pour l'indication proposée.